PROPOSITION RAPPORTEURS ET MEMBRES DU JURY

THESE EN COTUTELLE / THESE EN CODIRECTION

DONNEES PERSONNELLES / PERSONAL DETAILS

Numéro Etudiant / Student Number	Civilité / Sir or Madam
Nom / Family Name	Prénom / First Name
Date de Naissance / Date of Birth	Lieu de Naissance / Place of Birth
Adresse / Address
Courriel / E-mail	Téléphone / Phone Number
Directeur de Thèse / Thesis Supervisor
Courriel Professionnel / Professional Email	Téléphone / Phone Number
Nom et Adresse du Laboratoire / Name and Address of the Laboratory
Ecole Doctorale / Doctoral School
Etablissement Partenaire de la Cotutelle / Partner University for the Joint PhD
Directeur de Thèse en Cotutelle (à l’Etranger) / Partner University Supervisor
Courriel Professionnel / Professional Email
Date Prévisionnelle de Soutenance Expected Date of the Defense	Lieu Prévisionnel de Soutenance Expected Place of the Defense
Titre de la Thèse Thesis Title
Manuscrit Confidentiel / Confidential Manuscript	Soutenance à Huis Clos / Behind Closed Door

RAPPORTEURS / REVIEWERS

N°1	N°2	N°3
Civilité / Prefix :	Civilité / Prefix :	Civilité / Prefix :
(Prénom/First Name) (Prénom Du Père/Father's Name) (NOM DE FAMILLE/LAST NAME)	(Prénom/First Name) (Prénom Du Père/Father's Name) (NOM DE FAMILLE/LAST NAME)	(Prénom/First Name) (Prénom Du Père/Father's Name) (NOM DE FAMILLE/LAST NAME)
Qualité/Grade :	Qualité/Grade :	Qualité/Grade :
HDR :	HDR :	HDR :
Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University	Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University	Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University

EXAMINATEURS / EXAMINERS

N°1	N°2	N°3
Civilité / Prefix :	Civilité / Prefix :	Civilité / Prefix :
(Prénom/First Name) (Prénom Du Père/Father's Name) (NOM DE FAMILLE/LAST NAME)	(Prénom/First Name) (Prénom Du Père/Father's Name) (NOM DE FAMILLE/LAST NAME)	(Prénom/First Name) (Prénom Du Père/Father's Name) (NOM DE FAMILLE/LAST NAME)
Qualité/Grade :	Qualité/Grade :	Qualité/Grade :
HDR :	HDR :	HDR :
Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University	Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University	Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University
N°4
Civilité / Prefix :
(Prénom/First Name) (Prénom Du Père/Father's Name) (NOM DE FAMILLE/LAST NAME)
Qualité/Grade :
HDR :
Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University

DIRECTEURS / DIRECTORS

N°1	N°2	N°3
Civilité / Prefix :	Civilité / Prefix :	Civilité / Prefix :
(Prénom/First Name) (Prénom Du Père/Father's Name) (NOM DE FAMILLE/LAST NAME)	(Prénom/First Name) (Prénom Du Père/Father's Name) (NOM DE FAMILLE/LAST NAME)	(Prénom/First Name) (Prénom Du Père/Father's Name) (NOM DE FAMILLE/LAST NAME)
Qualité/Grade :	Qualité/Grade :	Qualité/Grade :
HDR :	HDR :	HDR :
Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University	Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University	Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University
Rôle / Position :	Rôle / Position :	Rôle / Position :
Directeur	Co-Directeur	Directeur	Co-Directeur	Directeur	Co-Directeur
N°4
Civilité / Prefix :
(Prénom/First Name) (Prénom Du Père/Father's Name) (NOM DE FAMILLE/LAST NAME)
Qualité/Grade :
HDR :
Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University
Rôle / Position :
Directeur	Co-Directeur

MEMBRES INVITES / Invited Members

Invité n°1	Invité n°2
Civilité, Nom et Prénom / Prefix, Full Name :	Civilité, Nom et Prénom / Prefix, Full Name :
Qualité/Grade :	Qualité/Grade :
Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University	Coordonnées / Contact Info : Courriel / E-Mail Téléphone / Telephone Université / University

Date et Signature du Directeur de Thèse Thesis Supervisor – Date and Signature	Date et Signature du Doyen de l’Ecole Doctorale Doctoral School Dean – Date and Signature
Date et Signature du Directeur de Thèse de l’Etablissement Partenaire Partner Institution Supervisor – Date and Signature	Date et Signature du Directeur de l’Etablissement Partenaire Partner Institution Head– Date and Signature